Miliaria, ekrin ter bezlerinin ve kanallarının tıkanmasıyla tetiklenen, ekrin terinin dermise veya epidermise geri akışına neden olan, sık görülen bir cilt hastalığıdır. Bu geri akış, cilt altında terle dolu kesecik oluşumunu içeren bir döküntü ile sonuçlanır. Bu cilt rahatsızlığa halk arasında isilik de denir. En çok yaz aylarında sıcak ve nemli iklimlerde görülür. Milarianın 3 ana türü kristalina, rubra ve profundadır. Bu tüler, klinik ve histolojik farklılıklara neden olan ter kanalının tıkanma derinliğine göre sınıflandırılır. Döküntü genellikle kendi kendini sınırlar ve tedaviden bağımsız olarak düzelir.

Merhabalar Ramazan Bayramı’nızı kutlar küçüklerimin gözlerinden yaşlılarımızın ellerinden öperim (-:Yaşlılarımız demişken; ekser olarak ihmal edilen ama bayram sabahı acile getirilen yaşlılarımızı unutmayalım diye güncel yayınlanan bir makaleyi genel olarak ve ülkemize de uyarlayarak sizlere iletmek istiyorum. Hayırlı bayramlar ve iyi okumalar dilerim. Acil Tıp Hizmet Sunumlarındaki Son Durum Maalesef tüm yaş gruplarında acil servis başvurularındaki büyüme, nüfus artışını aşıyor ve 2030'dan itibaren belirgin şekilde artacağı, artış oranının en yüksek oranda yaşlılarda olacağı tahmin ediliyor. 85 yaş ve üzeri kişilerin acil servis başvurularının 2010'da %100 olan başlangıç ​​seviyesinden 2030'da %236'ya, 2040'ta %402'ye ve 2050'de %574'e çıkacağı tahmin edilmekte.​1​ Yaşlı insanların acil bakım ihtiyaçları nispeten karmaşıktır ve daha uzun süreler gerektiriyor. Haliyle bu durum, daha yüksek ambulans kullanımı, daha uzun acil servis kalışları ve daha yüksek kabul oranları dahil kaynak gereksinimlerini oluşturmakta.​2​ İleri yaş ayrıca artan kırılganlık, artan hastane kaynaklı komplikasyonlar, daha uzun süreli yatış süresi ve artan sağlık bakım masraflarını doğurmakta. ​3​ Acil Servis talebinde öngörülen değişiklikler, sağlık sistemlerinin sürdürülebilirliğini korurken yaşlı insanların ihtiyaçlarının karşılanmasını sağlamak için sağlık politikasının, finansman araçlarının, klinisyen eğitiminin, iş gücünün ve bakım modellerinin acilen gözden geçirilmesini zorunlu kılmaktadır ve bu bütün sağlık camiası için bir eylem çağrısıdır. Sağlık sistemleri yöneticileri ve politika liderleri: Bir eylem çağrısı Gelişmiş ülkelerdeki sağlık sistemleri liderleri, Uzun Vadeli Sağlık Reformları Yol Haritasında özetlenen reformların uygulanmasını hızlandırmalıdır. Sağlıklı uzun yaşamı ve sağlık sektörünün sürdürülebilirliğini destekleyen reformlara öncelik verilmelidir: 1. Değer ve ihtiyaç temelli sağlık finansmanı, aşağıdakilere yönelik esneklik sağlar: Kanıta dayalı, yenilikçi bakım modellerini teşvik edin Düşük değerli bakıma yatırım yapmayın 2. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin sağlanmasında pratisyen hekimlerin merkezi rolünü kabul edin ve birinci basamak hizmetini giderek parçalayan modellere yatırım yapmayın 3. Bakım ve sağlık sonuçlarını iyileştirmek amacıyla sistemler arasındaki arayüzleri optimize etmek için veri sistemlerinin hastaneler, yaşlı bakımı ve Ulusal Engellilik Sigortası Programı genelinde entegrasyonu 4. Aşağıdakiler aracılığıyla sağlıklı yaşlanmayı desteklemek ve engellilikten uzak yaşam yıllarını en üst düzeye çıkarmak: Birincil önleme ve sağlık okuryazarlığı yatırımı Zamanında ve uygun fiyatlı birinci basamak sağlık hizmetlerine erişimde eşitlik Kanıta dayalı kronik hastalık yönetiminin ve ileri bakım planlamasının teşvik edilmesi 5. Hastane doluluğu ve verimlilik tedbirlerinin uygulanması yoluyla ihtiyaçla orantılı yatırımın sağlanması ve mevcut hastane yatağı kullanımının iyileştirilmesi için sermaye altyapısının ve hastane yataklarının nüfus yaşlanma modellerine göre değerlendirilmesi. 6.Sağlıklı yaşlanma, yaşlıların akut bakımı ve sağlık sistemlerine yönelik araştırma yatırımlarına öncelik verilmesi Acil Servis liderleri ve klinisyenler: Bir eylem çağrısı Acil servisleri ve acil servis klinisyenlerini nüfusun yaşlanmasına hazırlama stratejisi önemli olmasına rağmen, yaşlılara yönelik yetersiz acil servis bakımı, gelişmiş dünyadaki acil servis hastaları için belgelenmiş bir sorundur. ​4​ Yaşlı insanlara yönelik yetersiz bakım, terapötik nihilizm, bunun sonucunda ortaya çıkan önlenebilir zarar ve artan hastanede yatış süresi, tüm acil servis hastalarına yüksek kaliteli, güvenli bakım sunma yeteneğimizi azaltıyor. Acil servis liderleri ve klinisyenlerin tümü, yaşlı kişilerin acil servis bakımında bir en uygun kültürü yaratma mücadelesine sahip olmalıdır; bunlar arasında aşağıdakiler yer almaktadır: Yaş ayrımcılığını ve bunun yaşlı insanların acil ba...

30 yaşında bir hasta kabuklu deniz ürünleri yedikten sonra anafilaksi belirtileri ile acil servise gelir. Muayenede ürtikeryal bir döküntü fark ediyorsunuz ancak mukozal şişlik veya solunum sıkıntısı belirtileri yok. Vitaller stabil. Hastaya anafilaksi tanısı nedeniyle 0,5 mg intramüsküler (IM) epinefrin uygulandı. Tedaviden sonra semptomları tamamen düzelen hasta, artık kendini daha iyi hissettiğini evde çocuğunun beklediğini eve gidip gidemeyeceğini sorar. Acil servis hekimleri olarak birçok klinik durumu belirli düzeyde biliriz; ancak bazı klinik durumları, anafilaksi bunlardan biri, onları adımızdan daha iyi bilmeli ve yönetebilmeliyiz. Yukarıdaki vaka örneğinde de eminim bir çoğunuz bulguların oturmasını beklemeden klinikte durumdan şüphelenip aynı tedaviyi uygulardınız. Peki tedaviyi uyguladık hastayı hemen gönderelim mi? Ya da ne kadar süre takip edelim? Hadi gelin biraz yayınlara bakıp işimize yarayacak birşeyler var mı bakalım.. Giriş Anafilaksi hızlı tanı ve tedavi gerektiren ciddi bir durumken, hasta gözlem süresi çeşitli faktörlere bağlı olarak değişebilir. Bifazik reaksiyonların olasılığı genel olarak düşük olmakla birlikte, tedavide gecikme yaşayan, yetersiz tedavi almış veya birden fazla epinefrin uygulaması yapılmış hastalar için ikinci bir reaksiyon riski bulunmaktadır. Bu tür durumlar, gözlem süresinin uzmasına neden olabilir. IM epinefrin ile uygun tedavi edildikten sonra bile, anafilaksinin tekrarlanma riskine bifazik reaksiyon denir. Bifazik reaksiyonlar genellikle ilk anafilaktik reaksiyondan sonra birkaç saat içinde meydana gelebilir; ancak bazı durumlarda birkaç gün sonra bile ortaya çıkabilirler. Çoğu klinik kılavuz, semptomların tamamen düzelmesi durumunda sabit bir gözlem süresi önermemektedir. Bununla birlikte, hastaların taburcu edilmeden önce bifazik reaksiyonlar hakkında bilgilendirilmesi ve acil durumlar için epinefrin ile taburcu edilmeleri önerilmektedir. Literatür Anafilaksi semptomlarının gerilemesinden sonra tekrarlaması, akla ilk bifazik bir reaksiyonu getirir. Ancak bu, geçici bir şekilde adrenalin yanıtı veren uzamış bir anafilaktik durum ya da gıda kaynaklı reaksiyonlarda gastrointestinal sistemden alerjenin daha fazla emilmesine ya da daha geç atılmasına bağlı durum sonucunda da olabilir. Bu iki durumu birbirinden ayırt etmek zor olabilir. Geçmiş kılavuzlar bifazik reaksiyon oranının %20'ye yakın olduğunu belirtse de, yakın tarihli meta-analizler ve Avrupa Anafilaksi Kayıtları bu oranın %4,6'ya kadar düştüğünü belirtmektedir.​1–3​ Literatürde, bifazik anafilaksi reaksiyonlarının başlama süreleri hakkında çeşitli raporlar bulunmaktadır. World Allergy Organization (WAO) 2011 kılavuzlarına göre, bifazik semptomlar genellikle 1 ila 72 saat içinde tekrarlayabilir ve çoğunlukla 8-10 saat içinde görülür.​4​ Ancak, literatürdeki medyan sürelere göre, bifazik reaksiyonların yarısı ilk semptomların başlamasından 11 saat sonra ortaya çıkmaktadır. Avrupa Anafilaksi Kaydına göre ise, bifazik reaksiyonların üçte biri ilk semptomlardan 12 saat sonra meydana gelmektedir.​1​ Bu veriler, anafilaksi yönetiminde hastaların gözlem sürelerinin belirlenmesinde dikkate alınması gereken önemli farklılıkları ortaya koymaktadır. Bifazik reaksiyonların zamanlaması, hasta güvenliği açısından önemli olup, gözlem sürelerinin kişiye özgü risk değerlendirmeleriyle belirlenmesini gerektirir.Birleşik Krallık Resüsitasyon Konseyi Anafilaksi Çalışma Grubu (RCUK), 2000 yılına kadar rapor edilen vakalarda, anafilaksi tetikleyicisiyle temas edildikten sonra meydana gelen ölümlerin hiçbirinin 6 saatten sonra gerçekleşmediğini belirlemiştir. Bu verilere dayanarak RCUK, hastaların en az 6 saat gözlem altında tutulmasını önermiştir.​5​ Ancak, 2014 yılında yapılan bir güncelleme, ölümlerin %2,5'inin tetikleyiciye maruziyetten 6 saat sonra gerçekleştiğini ortaya koymuştur. Bunun üzerine 2011 yılında NICE, anafilaktik reaksiyondan sonra gözlem süresinin etkinliği konusunda net bir kanıt olmadığını belirtmiş...

Herkese merhabalar. Yeni bir spor travması yazımıza hepiniz hoş geldiniz. Bu yazımızda ayak bileği ağrısı nedenlerinden birisi olan posterior impingement sendromu hakkında bilgilendirme yapacağım. Risk faktörleri, tanı ve tedavi aşamaları hakkında bilgiler vereceğim. Ayak bileği ağrısıyla ilgili sitemizdeki daha önceki yazı olan Anterior Impingement Sendromu’na buradan ulaşabilirsiniz. Giriş Ayak bileği ağrısının birçok nedeni olup hekimler tarafından ayırıcı tanısının iyi yapılması gerekmektedir. Bazen basit bir yumuşak doku zedelenmesi olabileceği gibi bazen de tendon rüptürü, fraktür, dislokasyon görülebilmektedir.  Bu nedenle yaralanma mekanizmasına ve anatomik yapıya hakim olmak oldukça önemlidir. Bu yazımızın konusu olan  ve ayak bileği ağrısı ayırıcı tanısında yer alması gereken posterior impingement sendromuna gelin hep birlikte göz atalım. Posterior impingement  sendromu genellikle bale dansçılarında, cirit atma sporcularında, basketbolcularda  ve futbolcularda daha sık görülmektedir. Literatürde ‘dansçı topuğu’ olarak ta geçen bu tanı daha çok  ayağın plantar fleksiyona veya tekrarlanan travmaya maruz kalması sonucu oluşan bir grup patolojiden oluşmaktadır. Hastalar genellikle zorlu plantar fleksiyon veya itme manevralarının neden olduğu veya şiddetlendirdiği kronik veya tekrarlayan arka ayak bileği ağrısı yaşamaktadırlar. Özellikle futbolcuların şut çekme, top sürme veya sıçrama hareketlerinde bu yaralanmanın görülme ihtimali artmaktadır​1​. Posterior impingement sendromunda ağrı genellikle topuk arkasında lokalize olmaktadır ve bu sıklıkla aşil tendiniti veya tendon rüptürü gibi yanlış tanıların konulmasına sebep olabilmektedir. Bu nedenle ayırıcı tanı iyi yapılmalı ve fizik muayene dikkatli bir şekilde  gerçekleştirilmelidir.  Posterior impingement sendromunda ağrının lokalize olduğu bölge Etyoloji Posterior impingement sendromunda ayak bileği  arkasındaki ağrı, kemiklerin sıkışmasından, yumuşak dokunun sıkışmasından veya bazen de her ikisinin birden oluşmasından kaynaklanabilmektedir. Sıklıkla iki ana neden bulunmaktadır​2​. Ayak bileğini tekrar tekrar güçlü plantar fleksiyona zorlayan spor veya aktivitede aşırı antrenman yapmak Ayak bileğinizin yaralanması ve spora veya aktiviteye devam etmeden önce tamamen iyileşmesine izin verilmemesi Risk Faktörleri Posterior impingement sendromu tanısında güncel literatürler ışığında 3 ana başlık halinde risk faktörleri sıralanabilmektedir. Bunlardan bazıları geçmişte  etyolojide suçlanırken günümüz bilgileri ışığında bazı değişimler yaşanmıştır. Özellikle bale yapmak, futbol oynamak, tepelerden aşağı yürümek veya koşmak, yüksek topuklu ayakkabılar giymek risk faktörleri arasında yer almaktadır. Ancak sistematik olarak ilerlemek gerekirse kemik yapı anormallikleri, geçirilmiş travma ve eklemin aşırı kullanımı posterior impingement sendromu gelişmesinde risk faktörleri olarak öne çıkmaktadır​3​. Kemik yapı anormallikleri Posterior impingement sendromu gelişmesinde  kemik anormallikleri sorunun yalnızca bir kısmını oluşturmaktadır. Hastalar arka ayak bileği ağrısından şikayet ettiklerinde ve ayak bileklerini taradıklarında sıklıkla kemiklerde anormallikler bulurlar ve nedenini kendilerince buna bağlamaktadırlar. Ayak bileği anatomisinde ekstra, gevşek bir küçük kemik (os trigonum adı verilir), artritin neden olduğu osteofitler veya uzun, sivri bir talus (stieda) olabilir.  Geçmiş çalışmalarda bu yapıların posterior impingement sendromu tanısında etkili olabileceği düşünülmüştür. Ancak daha sonra yapılan çalışmalarda bu kemik anormallikleri, ayak bileği ağrısı olmayan ve aynı derecede aktif olan kişilerde de bulunabildiği saptanmıştır​3–5​. Bu nedenle bu yapıların daha çok patolojiye daha yatkın hale getirebileceği düşüncesi ön plana çıkmıştır​3​.  Ayak bileği travması Ayak bileği eklemi kuvvetli plantar fleksiyona zorlanırsa (örneğin, burkulduğunda veya kuvvetli bir şekilde o konuma getirildiğinde),

Giriş Sekiz mart her yıl dünya genelinde Kadınlar Günü, hatta ortaya çıkış sebepleri nedeniyle Dünya Emekçi Kadınlar Günü olarak kutlanmaktadır. Her sene kırmızı bir karanfil alarak ya da kadınların öneminden bahsederek geçirdiğimiz 8 Mart'ın trajik tarihine bakacak olursak, 1857 baharına gitmemiz gerekir. New York'ta bir tekstil fabrikasında 8 Mart 1857'de, tarihte (kayıt altına alınmış) kadınlar tarafından düzenlenen ilk örgütlü grev gerçekleşmiştir.​1​ Bu grev sırasında çıkan yangın sonucunda 129 işçi hayatını kaybetmiştir. 1917'de ise Rusya'da Gregoryen takvime göre 23 Şubat, Jülyen takvimine göre ise 8 Mart’ta, çarlık rejimine karşı yapılan ayaklanmalar sonucu bir araya gelen kadınlar; yine kadınlar, ön saflarda bulunmuştur.​2​ Kadınlar günü olarak kabul edilen 8 Mart ise, tarih olarak; 1910'da Uluslararası Çalışan Kadınlar Konferansı'nda oybirliğiyle kabul edilmiş ve 1970'lerde de Birleşmiş Milletler tarafından resmen kabul edilmiştir.​3​ Tüm bu olayların temelinde; kadın olmanın başlı başına farklı olduğunun düşüncesi yatmaktadır. Sadece sosyal ve iş yaşamında değil, tıbbi olarak da tarih boyunca kadınlar ayrıştırılmıştır. İşte bu yazımızda tarih boyunca kadınlara atfedilen bazı hastalıklardan bahsedeceğiz. Keyifli okumalar. Kadınlar insandır, biz insanoğlu... Neşet Ertaş Kadınlara atfedilen hastalıklar Kadınlar, tarih boyunca sağlıkla ilgili yanlış anlamalar ve hurafelerle sık sık ilişkilendirilmiştir. Özellikle antik çağlarda başlayan, kadınlarla ilişkilendirilmiş, ancak bilimsel olarak temellendirilmemiş veya hurafe olduğu kanıtlanmış bazı hastalıklar şunlardır; Kadın Histerisi - Histeri Hipokrat'tan1920'lere kadar varlığına inanılan kadın histerisi; anksiyete, nefes darlığı, bayılma, sinir, cinsel isteksizlik, uykusuzluk, ödem, karın ağırsı, iştahsızlık, sorun çıkarma eğilimi gibi çok çeşitli semptomlar ile ilişkilendirilen, bu semptomları gösteren kadınlara konulan yaygın bir tıbbi tanıydı. Tedavisinde hekimler ya da ebeler tarafından önce kadının cinsel bölgesine masaj yapılır, bu müdahale kadın cinsel olarak tatmin oluncaya kadar sürdürülürdü.​4​ Tabi ki modern tıp sayesinde 19. yy'da yavaş yavaş bu düşünce terkedildi. Paris'teki Pitié-Salpêtrière kliniğindeki Jean-Martin Charcot (1825–1893), histeriyi dinamik bir ruh halı olarak gören ilk kişiydi.​5​ Günümüzde; modern cihazlar ve kriterlerdeki ilerlemelerin, daha doğru teşhis imkanları sunması ile histeri, kadınlara özgü bir hastalık olmaktan çıkarak somatoform semptomları olan bir konversiyon bozukluğu olarak kabul görmektedir.​6​ Gezgin Rahim Antik Yunan döneminden Ortaçağ'a kadar kadınların "rahimlerinin gezgin" olduğuna inanılan bir hastalıktı. Rahimin (uterusun) vücut içinde özgürce hareket edebileceğine inanılıyor ve bu durumun sonucunda rahmin farklı organlara ve bölgelere yerleşerek çeşitli semptomlara yol açtığı düşünülüyordu. Bu semptomlar arasında endişe, depresyon gibi psikolojik ve anormal adet kanamaları, karın ağrıları gibi fiziksel rahatsızlıklar vardı.​7​ Modern tıp ile birlikte, rahmin aslında vücut içinde başına buyruk dolaşmadığı ve doğru tanının endometriosis olduğu ortaya çıkmış olsa da​8​; Antik Yunan şartları göz önüne alındığında gezgin rahim tanımı pek de kötü durmuyor. Cadılık ve Cadı Ateşi 1600'lerin sonunda Amerika'da yaşları 9 ve 11 olan iki kız çocuğunun tuhaf davranışları, boyun, kol ve bacaklarının kontrolsüz şekilde kasılması ve anlamsız sesler çıkarmaları ile karakterize nöbetler geçirmesi sonucu kendilerine büyü yapılmış olduğu düşünülmüş ve Meşhur Salem Mahkemeleri ortaya çıkmıştır. Mahkemeler çoğu kadın ve kız çocuğu olmak üzere 200 kişi yargılanmış ve 20'si ölüme mahkum edilmişti. 10 Haziran 1692'de ilk kurban olarak Bridget Bishop asıldı.​9​   Çavdarmahmuzu mantarı (Claviceps purpurea) Salem kasabasında 2 kız çocuğu ile başlayıp başka çocuklar ile devam eden salgınla ilgili; 1976 yılında Rensselaer Politeknik Enstitüsü'nden Dr.

Ciddi derecede zehirlenmiş hastalar kritik durumda başvurabilir. Bu tür hastalar eksik, belirsiz, hatalı bilgilere rağmen organize ve hedefe yönelik bir resüsitasyona ihtiyaç duyar. Kardiyak arrest başvuran hastalara yönelik ileri kardiyak yaşam desteği protokollerine dayanan "jenerik" bir yaklaşım bu hastalarda optimal tedaviyi sunamayabilir. Yazımızda bu hasta grubuna yönelik stratejik genel yaklaşımı güncel kaynaklar göz önüne alarak özetleyeceğiz.

Herkese merhaba. Bu yazıyı ilk olarak Ketamin'in entübasyonda hemodinami açısından nötr bir ajan olduğu miti üzerine planladım. Ancak sonra Post-Entübasyon hipotansiyon ve ilaç seçimleri üzerinde bir derlemeye/güncellemeye dönüştü. Önce bu konunun öneminden bahsedelim. Post Entübasyon Hipotansiyon Entübasyon sonrasında hipotansiyon (postentübasyon hemodinamik instabilite-PIHI) hastane içi mortalitenin önemli prediktörlerinden biridir. Genel olarak sistolik kan basıncı ≤ 90 mmHg veya Sistolik Kan Basıncında ≥%20 düşme olarak tanımlanır. Entübasyon öncesi dönemde hipotansiyon ve şok varlığı PIHI gelişiminde en önemli risk faktörüdür ancak entübasyon öncesinde normotansif olan hastaların da yaklaşık dörtte birinde PIHI gelişir. PIHI Mortalite ve morbiditeyi yaklaşık iki kat artırır​1,2​. Bir çalışmada her 25 acil entübasyonun birinde kardiyak arrest geliştiği bildirilmiştir. İki yeni çalışmanın sonuçları ise oldukça çarpıcı; Uluslararası çok merkezli bir çalışmada kritik hastaların entübasyonunda hastaların %45’inde en az bir majör olumsuz olay yaşandığı, kardiyovasküler instabilite oranı ise %42,6 olarak bildirildi.​3​ Bir sistematik derlemede ameliyathane dışında yapılan entübasyonların üçte birinde peri-entübasyon majör olumsuz olay saptanırken, acil serviste yapılan entübasyonların %17'sinde görüldüğü bildirildi. Bu olaylar en sık hemodinamik bozukluğu olan hastaların entübasyonunda yaşanırken, %18 hastada kardiyovasküler kollaps ve %2 hastada kardiyak arrest görüldüğü bildirildi.​4​ İnme, kafa travmaları gibi serebral perfüzyonun korunması gereken durumlarda ve ciddi hemodinamik bozukluğu olan hastalarda entübasyon sırasında ve sonrasında hipoperfüzyon klinik sonlanımı olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle kritik hastalarda entübasyon ve özellikle indüksiyon sırasında hastayı PIHI’dan koruyan önlemler almak önemlidir. Entübasyon öncesi dönemde bolus sıvı verilmesi hipotansiyondan kaçınmak için sık yapılan bir uygulamadır. Ancak iki randomize kontrollü çalışmada entübasyon öncesi bolus sıvı uygulaması kardiyovasküler kollaps gelişimini azaltmamıştır! ​5,6​ Entübasyon öncesi ve sırasında vazopresör kullanımı diğer bir yaklaşımdır. Kritik hastaların entübasyonuna dair Kritik Bakım Cemiyeti’nin son kılavuzunda 'RSI uygulanan hipotansif kritik hastalara peri-entübasyon vazopresörlerin veya IV sıvıların uygulanması arasında daha fazla hipotansiyon veya kardiyak arrest görülme sıklığı açısından bir fark olduğuna dair öneride bulunmak için yeterli kanıt olmadığı (yetersiz kanıt)' vurgulanmıştır.​7​ İndüksiyon Ajanları Doğru indüksiyon ajanının seçilmesi ve uygun dozda kullanımı en kritik kararlardan biridir. Propofol en fazla hipotansiyona neden olan indüksiyon ajanıdır ve bu nedenle şok durumunda acil entübasyonda kullanımı kısıtlıdır. INTUBE çalışmasında kritik hastalarda indüksiyon için propofol kullanımının, kardiyovasküler instabilite/kollapsla ilişkili değiştirilebilir risk faktörü olarak bildirilmiştir.​8​ Ketamin ve Etomidat hipotansif hastalarda kullanımı önerilen ilaçlardır. Ülkemizde etomidat sıklıkla erişilebilir olmadığından KETAMİN en sık kullanılan indüksiyon ajanıdır. Etomidat-Ketamin karşılaştırmalarında değişken sonuçlar bildirilmiştir. Genel olarak Etomidat'ın hemodinamik duruma daha nötr sonuçları bildirilse de bir randomize kontrollü çalışmada uzun dönem sonlanım açısından iki ilaç açısından fark bulunmadığını vurgulayalım.​9​ Bu noktada iki ülkeden veri tabanı raporlarına göz atalım; Japon Acil Havayolu Veritabanından; Şok indeksi ≥ 0,9 hastaların entübasyonlarını değerlendiren bir çalışmada post-entübasyon hipotansiyon insidansı %23 olarak bildirilirken, Midazolam veya Propofol kullanılan hastalara göre Ketamin grubunda daha az post-entübasyon hipotansiyon saptanmıştır (%27'ye karşın %15). Amerikan Ulusal Havayolu Veritabanından; Etomidat veya Ketaminle entübe edilen 14.024 hastanın entübasyonunun değerlendirildiği çalışmada post-entübasyon hipotansiyon insidansı...

Bu yazıda, geçtiğimiz günlerde yayımlanan GOLD 2024 Kılavuzu'nun son bölümlerini (KOAH alevlenme yönetimi, KOAH ve komorbiditeler, ve KOAH ve Covid-19), acil serviste karşılaşabileceğimiz sorunlara ve yapmamız gerekenlere dair aklımıza takılan noktaları "biraz daha detaylı" olacak bir şekilde özetlemeye çalıştım. Kılavuzun önceki bölümlerine Bölüm-1, Bölüm-2 ve Bölüm-3'e ilgili linkler üzerinden, kılavuzun orijinaline ise buradan ulaşabilirsiniz: 2024 GOLD Report. Keyifli okumalar dilerim. Tanım Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı'nın (KOAH) alevlenmesi (ECOPD), 14 gün içerisinde ortaya çıkan ve genellikle hızlı nefes alma (takipne) ve/veya hızlı kalp atışı (taşikardi) ile birlikte görülebilen, nefes darlığı, artan öksürük ve balgam üretimi gibi belirtilerle karakterize bir durum olarak tanımlanmaktadır. Bu olay, çoğunlukla enfeksiyonlar, hava kirliliği veya hava yollarına yönelik diğer zararlı etkilere bağlı olarak artan lokal ve sistemik inflamasyona bağlıdır. KOAH alevlenmeleri, sağlık durumunu, hastaneye yatış ve yeniden yatış oranlarını ve hastalığın ilerlemesini olumsuz etkilediğinden KOAH yönetiminde oldukça önemli durumlardır. KOAH alevlenmeleri genellikle hava yolu inflamasyonunda artış, mukus üretiminde artış ile ilişkilidir. Bu değişiklikler, alevlenmenin temel semptomu olan dispnenin artmasına neden olur. Diğer semptomlar arasında balgam pürülansında ve hacminde artış ile birlikte öksürük ve hırıltıda artış yer alır. KOAH'lı hastalar, özellikle dekompanse kalp yetmezliği, pnömoni, pulmoner emboli gibi diğer akut olaylar açısından artmış risk altındadır ve bunlar da KOAH alevlenmelerini (ECOPD) taklit edebilir veya şiddetlendirebilir. Bu nedenle, KOAH'lı bir hastada nefes darlığının kötüleşmesi, özellikle öksürük ve sarı-yeşil balgam üretimi gibi belirtilerle birlikteyse ve başka herhangi bir semptom veya bulgu bulunmuyorsa, ECOPD (Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı ile ilişkili akut alevlenme) tanısı düşünülebilir. Ancak, diğer hastalarda solunum semptomlarının kötüleşmesi, özellikle ECOPD'nin klasik belirtileri olmaksızın, sadece nefes darlığı şeklinde ortaya çıkabilir. Bu, diğer potansiyel etken faktörleri veya katkıda bulunan durumları dikkatle değerlendirme ve/veya araştırma gerekliliğini ortaya koyar.(Figür-1) Bazı hastalarda bu tanılardan biri veya daha fazlası klinik tabloya katkıda bulunabilir ve uygun şekilde değerlendirilmelidir. Figür-1: KOAH Alevlenmesi Şüphesiyle Başvuran Hastalarda Dikkat Edilmesi Gereken Klinik Durumlar Alevlenmeler, kullanılan sağlık kaynaklarının kapsamına göre hafif, orta veya şiddetli olmak üzere sınıflandırılır. ECOPD'nin şiddetinin sağlık kaynaklarına göre değerlendirilmesi, mevcut tanımın önemli bir kısıtlılığını oluşturur. Bu durumu aşmak amacıyla ROME Önerisi, alevlenmelerin şiddetini temas noktasında belirlemeye yardımcı olacak bir yöntem sunar. Alevlenmenin şiddeti, dispne yoğunluğu, solunum hızı, nabız ve oksijen satürasyonu gibi kolayca elde edilebilen parametrelerle tanımlanabilir. Gelecekte yapılacak araştırmaların, CRP'den daha spesifik bir akciğer hasarı göstergesi belirlemekte yardımcı olması beklenmektedir. Ayrıca, birçok alevlenmenin sağlık uzmanlarına rapor edilmediği ve bu durumların sağlık üzerinde önemli etkileri olmasına rağmen genellikle kısa süreli olduğu bilinmektedir. Alevlenmelerin sınıflandırılması şu şekildedir: Hafif (sadece kısa etkili bronkodilatörlerle, SABD'lerle tedavi edilir) Orta (SABD'ler ve oral kortikosteroidler + antibiyotiklerle tedavi edilir) veya Şiddetli (hastanın hastaneye yatırılması gerekir veya acil servisi ziyaret eder). Şiddetli alevlenmeler akut solunum yetmezliği ile de ilişkili olabilir. Figür-2: KOAH Alevlenmelerinin Şiddetinin Sınıflandırılması KOAH alevlenmelerinin çoğu, solunum yolu viral enfeksiyonları, bakteriyel enfeksiyonlar veya çevresel faktörler gibi nedenlerden kaynaklanır. Hastaların, alevlenme belirtilerini tanıma ve profesyonel sağlık hizmeti alma zamanını bilme konus...

Anafilaksi Uygulama Parametresinin 2023 tarihli bu güncellemesi, 2015'ten bu yana nelerin yeni olduğunu veya değiştiğini ele almaktadır. Ayrıca 2020'de, bifazik anafilaksi riski ve antihistaminiklerin kullanımına ilişkin oldukça odaklanmış sorular ve tavsiyeler içeren bir anafilaksi kılavuzu yayınladı.​ Bu 2023 Güncellemesi, 2020 GRADE kılavuzunu veya önceki uygulama parametrelerini değiştirmeyi değil, tamamlamayı amaçlamaktadır.

Giriş Society of Critical Care Medicine (SCCM), 2008 yılında yayınlanan kılavuzu ile kritik hastalıkla ilişkili kortikosteroid yetmezliği (CIRCI) tanımını literatüre kazandırmıştı. 2017 kılavuz güncellemesinde ise, CIRCI tanımı ve 8 klinik durumun yönetimi üzerine öneriler yayınlanmıştı. Sepsis, akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) ve toplum kökenli pnömonide (TKP) kortikosteroidlerin kullanımını inceleyen yeni kanıtlar mevcut olduğu için, 2017 kılavuzunun da odaklanmış bir şekilde güncellenmesi gerekli görülmüş​1​. Kılavuza şu adresten ulaşabilirsiniz. Çalışmanın hedefi; hastanede yatan sepsis, ARDS ve TKP’li yetişkinlerde ve çocuklarda kortikosteroid kullanımına ilişkin kanıta dayalı öneriler geliştirmekmiş. Ancak çocuklarla ilgili öneri verebilecek sonuçlara ulaşılamamış. CIRCI'nin tanımı ve tanısıyla ilgili geçmiş kılavuz önerileri bu odaklı güncellemede ele alınmamış. Panel Tasarımı 22 üyeli panelde yetişkin ve pediatrik yoğun bakım uzmanları, göğüs hastalıkları uzmanları, endokrinologlar, hemşireler, eczacılar ve kanıta dayalı Klinik Uygulama Kılavuzlarının geliştirilmesinde uzmanlığa sahip klinisyen-metodologlar dahil olmak üzere tıp alanından çeşitli temsilciler yer aldı.  Akut hastalarda kortikosteroid kullanımını inceleyen yeni çalışmalar yayınlandıkça, özellikle en yaygın durumlar için önerilerin son kanıtları da içerecek şekilde güncellenmesine ihtiyaç duyulmuştur. CIRCI'nin tanımı ve tanısıyla ilgili geçmiş kılavuz önerileri bu odaklı güncellemede ele alınmamıştır. Önerilerin Gücü a) Güçlü Öneri: "... öneriyoruz." Müdahalenin arzu edilen etkileri açıkça istenmeyen etkilerden daha büyüktür (veya değildir). b) Koşullu Öneri: “... uygun buluyoruz.” Beklenen etki, düşük kaliteli kanıtlar nedeniyle ya da kanıtların arzu edilen ve istenmeyen etkilerin birbirine yakın bulması nedeniyle daha az kesindir. 2024 ÖnerileriTanı Gücü, Kanıt Kalitesi 2017 Önerileri ile KarşılaştırmaSepsis ve septik şok 1A. Septik şoktaki yetişkin hastalarda kortikosteroid uygulanmasını “uygun buluyoruz.” Koşullu Öneri, düşük kesinlikte kanıt Şokta olmayan sepsisli yetişkin hastalarda kortikosteroid verilmesini uygun bulmuyoruz (koşullu öneri, orta düzeyde kanıt kalitesi) 1B. Septik şoklu yetişkin hastalar için yüksek doz/kısa süreli kortikosteroidlerin (> 400 mg/gün hidrokortizon eşdeğeri, 3 günden az) uygulanmasını "ÖNERMİYORUZ" (güçlü öneri, düşük kesinlik)Güçlü Öneri, orta kesinlikte kanıtSıvıya ve orta ila yüksek dozda vazopressör tedavisine yanıt vermeyen septik şoklu hastalarda kortikosteroid kullanılmasını uygun buluyoruz (koşullu öneri, düşük kanıt kalitesi)Akut Respiratuar Distress Sendromu 2A. Akut Respiratuar Distress Sendromu olan, hastanede yatan erişkin hastalara kortikosteroid uygulanmasını “uygun buluyoruz.”Koşullu Öneri, orta kesinlikte kanıtErken orta ila şiddetli ARDS (PaO2/FiO2 < 200 ve başlangıçtan sonraki 14 gün içinde) olan hastalarda kortikosteroid kullanımını uygun buluyoruz (koşullu öneri, orta düzeyde kanıt kalitesi)Toplum Kökenli Bakteriyel Pnömoni 3A. Ciddi bakteriyel toplum kökenli pnömoni nedeniyle hastaneye yatırılan yetişkin hastalara kortikosteroid uygulanmasını “öneriyoruz.”Güçlü Öneri, orta kesinlikte kanıtToplum kökenli pnömoni nedeniyle hastanede yatan hastalarda 5-7 gün süreyle günlük <400 mg IV hidrokortizon veya eşdeğeri dozda kortikosteroid kullanılmasını uygun buluyoruz (koşullu öneri, orta düzeyde kanıt kalitesi) 3B. Daha az ciddi bakteriyel toplum kökenli pnömoni nedeniyle hastaneye yatırılan yetişkin hastalara kortikosteroid uygulanmasına yönelik “öneride bulunmuyoruz.”Öneri yokTablo 1. 2017 ile 2024 Önerilerinin Karşılaştırılması Sepsis ve Septik Şokta Kortikosteroidler 1A. Septik şoktaki yetişkin hastalarda kortikosteroid uygulanması “uygun buluyoruz.” 1B. Septik şoklu yetişkin hastalar için yüksek doz/kısa süreli kortikosteroidlerin (> 400 mg/gün hidrokortizon eşdeğeri, 3 günden az) uygulanmasını "ÖNERMİYORUZ" (güçlü öneri, düşük kesinlik)

GOLD 2024 KOAH Kılavuzu Güncellemesi Türkçe özetine devam ediyoruz. Önceki bölümlerde kılavuzun birinci ve ikinci bölümlerini özetlemiştik. Bu bölümde ise kılavuzun 3. bölümünü (KOAH'ın Önlenmesi ve Yönetimi) ana hatlarıyla özetlemeye çalışacağız. GİRİŞ KOAH yönetimindeki genel amaç; semptomları, alevlenmeyi ve riskleri azaltmaktır. Stabil KOAH tedavisindeki amaçlar içinde; semptomları tedavi etmek, egzersiz toleransını arttırmak, sağlık durumunu geliştirmek, hastalık gidişatı önlemek, alevlenmeleri önlemek ve tedavi etmek ve mortaliteyi azaltmak yer alır. KOAH hastalarında tedaviyi yönlendirmek amacıyla havayolu obstrüksiyonunun ciddiyeti, semptomlar, alevlenme geçmişi, risk faktörlerine maruz kalma ve komorbiditeler değerlendirilmelidir. Bu bölüm KOAH’lı hastaların yönetiminden ve önleme stratejilerinden bahsedeceğiz. Kanıt Düzeyleri Kanıt temelli önerilere yer verildiğinde, bu önerilerin kanıt düzeyleri parantez içinde şu şekilde sunulmuştur: (Kanıt A). Aşağıdaki tabloda Kanıt Düzeyleri ve anlamları yer almaktadır: Kanıt KategorisiKanıt KaynağıARandomize Kontrollü ÇalışmalarABelirgin sınırlılık veya taraflılık içermeyen yüksek kaliteli zengin kanıtlarBÖnemli sınırlılıkları olan randomize kontrollü çalışmalarBSınırlı kanıtlarCRandomize olmayan çalışmalarGözlemsel çalışmalarDPanel konsensus değerlendirmesi Risk Faktörlerini Belirleme ve Maruz Kalmayı Azaltma Risk faktörlerinin belirlenmesi ve maruziyetin azaltılması yalnızca KOAH’ın birincil önlenmesi için değil aynı zamanda yönetimin bir parçası olarak da önemlidir.  Sigara içmek en sık karşılaşılan ve kolayca tanımlanabilen bir risk faktörüdür (KOAH’lıların %40'ı sigara içmektedir), bu yüzden sigara içen tüm bireylerin sigarayı bırakması sürekli olarak teşvik edilmelidir (Kanıt A). Sigarayı bırakma, KOAH’ın doğal seyrini etkileme konusunda en büyük kapasiteye sahiptir. Günlük semptomları iyileştirir ve alevlenme sıklığını azaltır. Mesleki tozlara, dumanlara ve gazlara, ev içi veya ev dışı hava kirliliğine maruziyetin azaltılması da önemlidir. Etkin havalandırma, çevreyi kirletmeyen ocaklar ve benzeri müdaheleler önerilmelidir (Kanıt B). Klinisyenler mümkünse potansiyel tahriş edici maddelere sürekli maruz kalmaktan kaçınmaları konusunda hastalara tavsiyede bulunmalıdır (Kanıt D). Aşılanma İnfluenza aşısı, KOAH’lılarda ciddi hastalanmayı (hastane yatışı gerektiren durumlar gibi) ve ölümü azaltır. Sadece birkaç çalışma KOAH alevlenmelerinde influenza aşısını değerlendirmiş ve kişi başına düşen toplam alevlenme sayısında anlamlı azalma olduğunu göstermiştir. İnfluenza aşısı KOAH’lı hastalara önerilmektedir (Kanıt B). Pnömokok aşıları, pnömokok konjuge aşısı ( PCV20 veya PCV15) ve pnömokok polisakkarit aşısı (PPSV23) 65 yaş üzeri bireyler için onaylanmıştır. Ayrıca 19-64 yaş arasında kronik akciğer hastalığı olan, organ nakilli, sigara içen bireyler için de önerilmektedir. Aşılanma konusunda bir doz PCV15 sonrasında PPSV23 ya da sadece bir doz PCV20 önerilmektedir (Kanıt B). Pnömokok aşısı toplum kökenli pnömoni riskini ve KOAH alevlenme sıklığını azaltmaktadır (Kanıt B). Kronik kalp/akciğer hastalığı, immün yetmezlikli hastalar, bakımevi hastaları, ciddi RSV enfeksiyonu geçirme riskine sahiptir. CDC’ye göre her yıl RSV kaynaklı 60.000-160.000 hastane yatışı olmakta ve 6.000-10.000 ölüm görülmektedir. Bu yüzden RSV aşısı 60 yaş üstü kişilerde veya kronik kalp/akciğer hastalığı olan kişilerde önerilmektedir (Kanıt A). Ergenlik çağında Tdap aşısı olmayan KOAH’lılar için Tdap aşısını (Kanıt B) ve 50 yaşın üzerindeki KOAH’lı kişiler için zonaya karşı koruma için Zoster aşısını (Kanıt B) önermektedir. COVİD-19 aşısı tüm KOAH’llı hastalar için önerilmektedir (Kanıt B). Stabil KOAH’ta Farmakolojik Tedavi  Semptomların ve alevlenme sıklığının ciddiyetine göre tedavi planı belirlenir. Tedavi semptomlara göre arttırılabilir veya azaltılabilir. Başlangıçtaki farmakoterapi hastanın hangi GOLD grubunda olduğuyla başlar: